姓 名

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郵便番号　 ：-

都道府県　 ： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

以降の住所： 例)渋谷区千駄ヶ谷5-16-14

ビル･マンション名： 例)ワコー代々木ビル4階

例)0353635217 ※半角英数

例)0353635218 ※半角英数

姓 名

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基本コース

本部機能 基本コース  アカウント数：

本部機能 デコメコース  アカウント数：

3,000アドレスまで 5,000アドレスまで 7,000アドレスまで 10,000アドレスまで 15,000アドレスまで 20,000アドレスまで 25,000アドレスまで 30,000アドレスまで 30,000アドレス以上

※「30,000アドレス以上」をご希望の場合には最下部の備考欄にご希望の数値をご入力下さい。

端末A必要台数：  台（購買金額に応じたポイント付与端末）

端末B必要台数：  台（来店固定ポイント付与端末）

端末C必要台数：  台（会員登録用端末）

手数料は弊社負担となります。
後日、書類を送付いたします。登録に２ヶ月ほどかかりますので、
それまでは口座振込でお願い致します。

Master/VISA/JCB/AMEXに対応しております。
取扱手数料は弊社負担です。
後日、書類を送付いたします。